FICHA DE ANTECEDENTES DE SALUD
NOMBRE Y APELLIDO:………………………………………………………………
FECHA DE NACIMIENTO:………………….EDAD:……………… DNI:……………………………..
DOMICILIO:…………………………………………….LOCALIDAD:…………………
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ANTECEDENTES DE SALUD
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SI
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NO
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OBSERVACIONES
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1) ¿PADECE ALGUNAS DE LAS SIGUIENTES
ENFERMEDADES?
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DIABETES
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ENFERMEDAD CARDÍACA
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HERNIA
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ALERGIAS (A QUÉ Y CÓMO LA TRATA)
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CONVULSIONES
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ASMA
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SINUSITIS, ADENOIDITIS, OTITIS ( A REPETICIÓN)
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OTRA (CUÁL)
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2)
OPERACIONES
(ACLARAR MES Y AÑO)
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DE APENDICITIS
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OTRAS (CUÁLES)
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3) ¿TUVO ALGUNA DE ESTAS ENFERMEDADES?
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HEPATITIS
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SARAMPIÓN
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PAPERAS
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MONONUCLEOSIS INFECCIOSA
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TUBERCULOSIS
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FRACTURAS, ESGUINCES O LUXACIONES (ACLARE DE QUÉ)
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4) ¿MANIFIESTA ALGÚN PROBLEMA?
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AUDITIVO ¿CUÁL?
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VISUAL ¿CUÁL?
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CON ALGÚN TIPO DE ALIMENTO ¿CUÁL?
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EL SUEÑO O EL DORMIR ¿CUÁL?
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CUANDO VIAJA EN ALGÚN MEDIO DE TRANSPORTE ¿CUÁL?
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EN LA PRÁCTICA DE DEPORTES ¿CUÁL?
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PARA RETENER LA ORINA
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DE DESVIACIÓN DE COLUMNA
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DE PÉRDIDA DE CONCIENCIA
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DESMAYOS POR GOLPE DE CALOR
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5) ¿ACTUALMENTE TOMA ALGÚN MEDICAMENTO?
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¿DESDE CUÁNDO?
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MOTIVO / DIAGNÓSTICO
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MEDICAMENTOS / DOSIFICACIÓN
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ALGUNA OTRA INFORMACIÓN Y/O SUGERENCIA QUE CONSIDERE
IMPORTANTE PARA EL CONOCIMIENTO DEL MÉDICO Y DEL EQUIPO DOCENTE:
...... ………… ……………… ……………………….
FIRMA ACLARACIÓN DNI
PADRE /MADRE /TUTOR
