DATOS PERSONALES
Nombre y apellido :
...................................................................Curso:...............Apodo:.....................
Dirección :...........................................................
T.E. : .......................................................................
Nombre del padre:
........................................ Nombre de la madre:
....................................................
T.E. ( trabajo del padre o
madre):...............................................T.E (fliar )
..........................................
CELULAR PADRE:
............................................. CELULAR MADRE:
.................................................
Obra social :
................................................ Nº de afiliado :
...............................................................
Centros
Médicos en la ciudad de Rosario
Nombre
Dirección Localidad Teléfono
.................................
..........................
..........................
.........................
.................................
..........................
.......................... ........................
FICHA
MÉDICA
Antecedentes
personales:
Grupo
sanguíneo : ................ Factor Rh
: ..............
Intervenciones quirúrgicas :
...............................................................................................................
Hepatitis
: sí -
no Diabetes: sí
- no Asma Bronquial :
sí - no
Epilepsia
: sí
- no Hipertensión : sí
- no Enf. Renales : sí
- no
Enf.
cardíacas : sí -
no (nombrarlas ) :
........................................................................................
Alergias
alimentarias : sí -
no ( nombrarlas ) ...............................................................................
Alergias a
medicamentos : sí -
no ( nombrarlas ) ..........................................................................
Otras
alergias:
.....................................................................................................................................
Vacuna
antitetánica : sí -
no Fecha
de última dosis : ........./.........../............
MEDICACIÓN
QUE RECIBE ACTUALMENTE:
Nombre
:.......................... Dosis
:.............................. Horario de administ. .....................
Nombre :
........................ Dosis :
............................ Horario de
administ. ......................
Alguna indicación para
tener en cuenta
:..............................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
( tachar lo
que no corresponda )
AUTORIZACIÓN DE PADRES
Autorizo a
mi hijo/hija
........................................................................................................................
D.N.I. Nº
................................................. a concurrir al viaje al
MONUMENTO A LA BANDERA,
al HISTÓRICO CONVENTO DE SAN LORENZO Y BASÍLICA
DE SAN NICOLÁS, el
jueves 22 y viernes 23 de octubre de 2015 (de
acuerdo al programa previamente recibido).
Firma del padre Firma de la madre
Aclaración
Aclaración
