DATOS
PERSONALES
Nombre y apellido: ...................................................................
Curso:...........................
Dirección: ...........................................................
T.E. : .........................................................................
Nombre del padre: ................................
CEL: ............................................... TEL TRABAJO...............
Nombre de la madre: ............................
CEL: ............................................... TEL TRABAJO...............
TELÉFONO (fliar )
NOMBRE..........................................
.............................................................
Obra social:
................................................ Nº de afiliado : ...............................................................
FICHA MÉDICA
Antecedentes
personales:
Grupo sanguíneo:
................ Factor Rh :
.............. Trastornos de la
coagulación : Sí - No
Peso:
....................... Altura:
.......................
Enfermedades
eruptivas padecidas:..................................................................................................
Intervenciones quirúrgicas: ...............................................................................................................
Fecha de las
mismas (día/ mes/ año) :
..............................................................................................
Hepatitis: sí -
no Diabetes: sí
- no Asma Bronquial :
sí - no
Epilepsia
: sí
- no Hipertensión : sí
- no Enf. Renales : sí
- no
Enf.
cardíacas : sí -
no (nombrarlas ) : ........................................................................................
Alergias
alimentarias : sí -
no ( nombrarlas ) ...............................................................................
Alergias a
medicamentos : sí -
no ( nombrarlas )
..........................................................................
Otras
alergias:
.....................................................................................................................................
Sonambulismo
: sí
- no Hipotensión : sí
- no Fracturas : sí
- no
Vacuna
antitetánica : sí -
no Fecha
de última dosis : ........./.........../............
Alguna
indicación para tener en cuenta
:...........................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
( tachar lo
que no corresponda )
MEDICACIÓN QUE RECIBE ACTUALMENTE:
Nombre
:.......................... Dosis
:.............................. Horario de administ. .....................
Nombre :
........................ Dosis :
............................. Horario de administ........................
Nombre :
........................ Dosis :
............................ Horario de
administ. ......................
AUTORIZACIÓN DE PADRES – CAMPAMENTO GRADO: .....
Autorizo a
mi hijo/a
..........................................................................................................................
D.N.I. Nº
................................................. a concurrir al campamento a
efectuarse en el Campo
de AEFIP-
Cdad. Evita - Pcia. De Buenos Aires, entre
los días............................................
de
noviembre de 2015 de acuerdo al programa previamente conversado.
Firma del padre Firma de la madre
Aclaración
Aclaración
