FICHA MÉDICA PARA TODOS LOS VIAJES

DATOS    PERSONALES

Nombre y apellido :

Curso:
Apodo:

Dirección :
T.E. :

Nombre del padre:
Nombre de la madre:

T.E. ( trabajo del padre o madre):
T.E (fliar )

CELULAR PADRE: 
CELULAR MADRE:

    

 Obra social : .......................  Nº de afiliado :....................................

 

  Centros Médicos en la ciudad de Rosario

     Nombre                             Dirección                       Localidad                            Teléfono

FICHA     MÉDICA

 Antecedentes personales:

 Grupo sanguíneo : ................   Factor Rh : .............. 

 Intervenciones quirúrgicas : 

 Hepatitis :   sí -   no                   Diabetes:  sí  -  no                      Asma  Bronquial :  sí    -    no

 Epilepsia :  sí  -   no                  Hipertensión :   sí   -   no            Enf. Renales :   sí   -    no

 Enf. cardíacas :   sí  -  no     (nombrarlas ) : 

 Alergias alimentarias :  sí  -   no    ( nombrarlas ) 

 Alergias a medicamentos :  sí  -  no   ( nombrarlas ) 

 Otras alergias:  

  Vacuna antitetánica :    sí   -  no          Fecha de última dosis : ........./.........../............

 MEDICACIÓN QUE RECIBE ACTUALMENTE:

 

 Nombre :..................... Dosis :................... Horario de administ. .....................

Nombre : ..................... Dosis : .................. Horario de administ. .....................

Alguna indicación para tener en cuenta

  ( tachar lo que no corresponda )