DATOS PERSONALES, FICHA MÉDICA Y AUTORIZACIÓN
CAMPAMENTOS (1°,2°,3° Y 5° grados)
DATOS
PERSONALES
Nombre y
apellido:
...................................................................
Curso:...........................
Dirección:
........................................................... T.E. :
.........................................................................
Nombre
del padre: ................................ CEL:
............................................... TEL TRABAJO...............
Nombre de
la madre: ............................ CEL:
............................................... TEL TRABAJO...............
TELÉFONO
(fliar )
NOMBRE..........................................
.............................................................
Obra
social: ................................................ Nº de afiliado :
...............................................................
FICHA MÉDICA
Antecedentes
personales:
Grupo
sanguíneo: ................ Factor Rh :
.............. Trastornos de la coagulación
: Sí - No
Peso:
....................... Altura: .......................
Enfermedades
eruptivas
padecidas:..................................................................................................
Intervenciones
quirúrgicas:
...............................................................................................................
Fecha
de las mismas (día/ mes/ año) :
..............................................................................................
Hepatitis:
sí - no
Diabetes:
sí - no
Asma Bronquial : sí - no
Epilepsia
: sí -
no
Hipertensión : sí -
no Enf.
Renales : sí - no
Enf.
cardíacas : sí - no (nombrarlas
) : ........................................................................................
Alergias
alimentarias : sí - no ( nombrarlas )
...............................................................................
Alergias
a medicamentos : sí - no ( nombrarlas )
..........................................................................
Otras
alergias:
.....................................................................................................................................
Sonambulismo
: sí -
no Hipotensión
: sí - no
Fracturas : sí - no
Vacuna
antitetánica : sí -
no
Fecha de última dosis : ........./.........../............
Alguna indicación para tener en cuenta
:...........................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
(
tachar lo que no corresponda )
MEDICACIÓN
QUE RECIBE ACTUALMENTE:
Nombre
:.......................... Dosis :.............................. Horario
de administ. .....................
Nombre
: ........................ Dosis : .............................
Horario de administ........................
Nombre
: ........................ Dosis :
............................ Horario de administ. ......................
AUTORIZACIÓN DE PADRES – CAMPAMENTO GRADO: .....
Autorizo a mi hijo/a
..........................................................................................................................
D.N.I. Nº ................................................. a concurrir al
campamento a efectuarse en el Campo
de
AEFIP- Cdad. Evita - Pcia. De Buenos Aires, entre los
días............................................ de
noviembre
de 2016 de acuerdo al programa previamente conversado.
Firma del
padre
Firma
de la madre
